“一沪百应的“沪惠保”究竟保什么？那些不保？随申办APP告诉你”

保障概要如下

既往症者和非既往症者的赔偿比例不同

的住院自费医疗费，有2万元免赔额；

特定高额药品费用质子、重离子医疗费的发生，只能在上海范围内符合要求的医院、医疗机构、药店。

保险责任

(一)特定住院自费医疗费保险金在保险期内，被保险人因疾病或意外伤害住进当地二级以上医疗保险定点医院普通住院部)释义1 )经发生的合理必要的上海基本医疗保险结算扣除2万元年度免赔额的特定住院自费医疗费)释义2 ) 其中，单品药品费(释义4 )年赔偿金以30万元为限，一次住院手术材料费年赔偿金以20万元为限，pet-ct检查费每年只赔偿一次。 保险企业向被保险人支付的特定住院自费医疗费保险金总额以100万元为限，一次或累计特定住院自费医疗费保险金金额达到100万元的，保险企业对该被保险人的该保险责任终止。 被保险人在保险期内住院且保险期满不出院的，保险企业对其保险期满后30日内发生的住院自费医疗费，按照本合同的上述规定支付范围和支付比例并支付保险金。 第二年继续参加本保险的话，不受30日的限制。

)二)特定高额药品费用保险金在保险期内，被保险人经上海市二级以上医院指定专科医生(释义5 )诊断为特定疾病并经上海市二级以上医院门诊或上海市有资格销售药品的药店《特定高额药品清单》)释义 符合适应症范围内药品费用的，本公司对其发生的药品费用，按照非既往病史者，保险企业向被保险人支付特定高额药品医疗保险金的总额以100万元为限，一次或多次累计支付特定药品费用保险金的金额达到100万元时， “特定高额药品清单”中的药品涉及慈善援助的，应当按照慈善组织援助计划执行，慈善组织援助的药品费用不在本产品的支付范围内。 在特约药店(释义8 )购买特定的高价药品，可以享受药品直接支付和药品送餐服务。

(三)质子、重离子医疗保险金在保险期内，被保险人因恶性肿瘤在上海市质子、重离子治疗资质的医疗机构)释义9 )内接受质子、重离子治疗时，保险公司对其产生的合理、必要的定位和放疗计划的制定费用，以及 化疗费等其他费用除外)、)、)、重离子放疗计划费用保险企业向被保险人支付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，每次或多次累计支付质子、重离子医疗保险金金额为30万元

释义:

1、住院:是指被保险人在医院正式病房住院治疗，正式办理出院手续，不包括以下情况:

(一)被保险人入住急诊提醒室、家庭病床、联合病房；

)被保险人在康复病房(康复科)住院或接受康复治疗；

)3)被保险人住院期间1天内未接受住院诊断相关检查和治疗的，或者1天内住院未满24小时365天，按照医嘱到其他医院临时诊疗的除外。

4 )其他不合理住院，包括住院期间几天没有任何治疗，只发生护理费、床位费等的情况。

2、特定住院自费医疗费)指住院期间发生的由上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费中的特定药品费、手术材料费和检验检查检查费，不包括基本医疗保险个体自负和分类自负部分的医疗费。 特定药品费(是指在住院治疗期间，由执业医生出具，具有国家药品监督管理部门出具的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付不在目录范围内的药品费用。 包括西洋药费、中医药费，但以下情况除外。

(1)主要发挥营养补充作用的中药类；

)2)可以给药的动物及动物内脏器官；

(3)以美容、减肥为保健功能的药品。

3、既往病史的人)指参保前两年登记或享受上海市职工外来大病或城乡居民医疗保险大病待遇的人。 范围如下。

(1)重症尿毒症透析(血透、腹透)；

2 )肾移植后的排斥反应

)3)恶性肿瘤治疗(化疗、内分泌特异性治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)；

4 )部分精神病的治疗)精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发的精神障碍、癫痫伴发的精神障碍、偏执性精神病)； (五)在上海市高等学校就读的学生患有血友病、再生障碍性贫血的。

4、单件药品费:指化学名一致的药品费总额

5、指定专科医生:指定专科医生应具备以下四个资格条件。

(一)具有比较有效的中华人民共和国《医生资格证书》；

)2)持有比较有效的中华人民共和国《医生执业证书》，并按时向有关部门登记；

)3)具有比较有效的中华人民共和国主治医生或主治医生以上职称的《医生职称证书》；

4 )相关医生确诊或给患者开处方时，所服务的医院为二级以上的医院，为处方适应症治疗相关的临床科服务。

6、特定疾病:指特定的重大疾病和罕见疾病

(1)特定重大疾病)包括肺癌、头颈部癌、胃癌、黑色素瘤、食道癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑肿瘤、白血病

)2)罕见疾病:包括法布雷病、粘多糖潴留症(ⅱ型、ⅳa型)、转细胞分裂素变性多发性神经疾病( attr-pn )

7、特定高额药品目录:

保险公司根据上海市医疗保险局药品目录的更新情况，适时调整特定的高额药品清单

8、特约药店:特约药店名单如下。

9、上海市质子、具有重离子治疗资格的医疗机构:指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执行活动的医院。

02、沪惠保它们不保证

一、与特定住院的自费医疗费相比，需要注意这些

1、有免赔额2万；

2、住院:是指被保险人在医院正式病房住院治疗，正式办理出院手续，不包括以下情况:

(一)被保险人入住急诊提醒室、家庭病床、联合病房；

)被保险人在康复病房(康复科)住院或接受康复治疗；

)3)被保险人住院期间1天内未接受住院诊断相关检查和治疗的，或者1天内住院未满24小时365天，按照医嘱到其他医院临时诊疗的除外。

4 )其他不合理住院，包括住院期间几天没有任何治疗，只发生护理费、床位费等的情况。

3、特定住院自费医疗费)指住院期间发生的由上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费中的特定药品费、手术材料费和检验检查检查费，不包括基本医疗保险个体自负和分类自负部分的医疗费。 特定药品费(是指在住院治疗期间，由执业医生出具，具有国家药品监督管理部门出具的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付不在目录范围内的药品费用。 包括西洋药费、中医药费，但以下情况除外。

(1)主要发挥营养补充作用的中药类；

(2)可给药的动物及动物内脏器官；

(3)以美容、减肥为保健功能的药品。

4、单品药品费(指化学名一致的药品费用总额)每年赔偿金以30万元为限，一次住院手术材料费每年赔偿金以20万元为限，pet-ct检查费每年只赔偿一次。

二、与特定的高额药品费用相比，需要注意这些

1、需要经过上海市二级以上医院的指定专科医生【应当具备并符合以下四个资格条件。 (一)比较有效的中华人民共和国《医生资格证书》；

)2)持有比较有效的中华人民共和国《医生执业证书》，并按时向有关部门登记；

)3)具有比较有效的中华人民共和国主治医生或主治医生以上职称的《医生职称证书》)4)相关医生确诊或给患者开处方时，所服务的医院为二级以上的医院，为处方适应症治疗相关的临床科室服务。 】诊断为特定疾病【(1)特定重大疾病)肺癌、头颈部癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑肿瘤、白血病)罕见疾病:法布雷病、粘多糖潴留症(ⅱ型)

2、《特定高额药品目录》药品涉及慈善援助的，应当按照慈善组织援助方案执行，慈善组织援助的药品费用不在本产品支付范围内。

三、与质子、重离子医疗相比，需要注意这些

1、保险期间，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资格的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险企业应承担所发生的合理、必要的定位和放疗计划的制定费用，以及质子、重离子放疗的实施费用(床位费、化学

强调:不包括床位费、化疗费。

03、既往症的人包括那些吗？

1、有既往病史的人(指参保日前两年登记或享受上海市职工外来大病或城乡居民医保大病待遇的人。 范围如下。

(1)重症尿毒症透析(血透、腹透)；

2 )肾移植后的排斥反应

)3)恶性肿瘤治疗(化疗、内分泌特异性治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)；

4 )部分精神病的治疗)精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发的精神障碍、癫痫伴发的精神障碍、偏执性精神病)；

(五)在上海市高等学校就读的学生患有血友病、再生障碍性贫血的。

2、对既往症患者的赔偿比例:特定住院自费医疗费的比例按50%给付保险金； 的高额药品费用按30%支付保险金质子，重离子医疗费按30%支付保险金。

04、如何投保？

2021年4月27日，专属上海人惠民保沪惠保与官方保险渠道之一的市民云应用申请一起正式上线。 随着市民云应用的申请加入上海惠保，既可以保障顾客个人新闻的安全，也可以支持顾客实时查询自己的医疗保险金缴纳情况、费用情况。

1、实名注册随着市民云应用的申请，点击首页的沪惠保图标，或者点击腰沪惠保图片，或者搜索关键字沪惠保，进入服务页面进行保险；

2、人脸认证后，进入投保人页面。 可以看到产品详情、账单实例、常见问题等新闻。

3、填写参保新闻:点击添加被保险人，可以为家属参保；

4、确认新闻:确认新闻，选择支付方式；

5、支付确认:医疗保险个人账户扣款确认；

6、支付成功:支付完成后，将显示支付成功的页面，并同时收到支付成功的邮件通知。

调查医疗保险金的操作顺序:

实名注册，登陆市民云应用，用关键词搜索医疗保险金，点击医疗保险金进入服务页面，即可查看账户状态、医生就医记录簿、参保方法等医疗保险金基本新闻。

点击医疗保险金页面下的医疗保险金每月账单，可以查看每月医疗保险金的缴纳情况和金额。

点击医疗保险详细费用，可以查看医生付费新闻。

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